Vous souhaitez devenir membre ou renouveler votre adhésion à notre association, merci de bien vouloir compléter le bulletin ci-dessous.     

Formulaire D’ADHÉSION  2023/2024

Nom de l’adhérent : ………………………………………….

Prénom Mr : …………………………                           Date de naissance : ……/……/………

Prénom Mme : …………………………                       Date de naissance : ……/……/………

Adresse postale : ……………………………………………………………………………………

Code Postal : ………………   Commune : ………………………………………………………

Téléphone : …………………………………………. E-mail : ………………………………………………… @………………………………………….

Montant de la cotisation annuelle :             28 € (seul)                  36 € (couple)

En vertu de la loi 78-17 du 6 janvier 1978 relative à l’informatique, aux fichiers et aux libertés, l’association Libourne Accueil s’engage à ne pas utiliser les informations de l’adhérent à des fins commerciales. À tout moment, vous disposez d’un droit de regard et de rectification des informations le concernant en téléphonant au 05.57.24.81.04.
Ces données sont nécessaires pour communiquer avec l’association.  

Le :        /         /                                    Signatures :

Paiement :

• pour une nouvelle adhésion, par chèque à l’ordre de Libourne Accueil
• pour un renouvellement, en ligne par Paypal ou CB, par chèque à l’ordre de Libourne Accueil.

Retourner le bulletin d’adhésion et le chèque à l’adresse suivante,
ATTENTION CHANGEMENT D'ADRESSE

Libourne Accueil  - MDA
47 boulevard Quinault 33500 Libourne