Nouvelle Adhésion et Renouvellement
Vous souhaitez devenir membre ou renouveler votre adhésion à notre association, merci de bien vouloir compléter le bulletin ci-dessous.
Formulaire D’ADHÉSION 2023/2024
Nom de l’adhérent : ………………………………………….
Prénom Mr : ………………………… Date de naissance : ……/……/………
Prénom Mme : ………………………… Date de naissance : ……/……/………
Adresse postale : ……………………………………………………………………………………
Code Postal : ……………… Commune : ………………………………………………………
Téléphone : …………………………………………. E-mail : ………………………………………………… @………………………………………….
Montant de la cotisation annuelle : 28 € (seul) 36 € (couple)
En vertu de la loi 78-17 du 6 janvier 1978 relative à l’informatique, aux fichiers et aux libertés, l’association Libourne Accueil s’engage à ne pas utiliser les informations de l’adhérent à des fins commerciales. À tout moment, vous disposez d’un droit de regard et de rectification des informations le concernant en téléphonant au 05.57.24.81.04.
Ces données sont nécessaires pour communiquer avec l’association.
Le : / / Signatures :
Paiement :
- pour une nouvelle adhésion, par chèque à l’ordre de Libourne Accueil
- pour un renouvellement, en ligne par Paypal ou CB, par chèque à l’ordre de Libourne Accueil.
Retourner le bulletin d’adhésion et le chèque à l’adresse suivante,
ATTENTION CHANGEMENT D'ADRESSE
Libourne Accueil - MDA
47 boulevard Quinault 33500 Libourne